Dans ce bref article, nous ne prétendons pas expliquer au lecteur comment résoudre les problèmes de démographie médicale. Nous exposerons comment, par leur incompétence, les fonctionnaires décidés à enrayer les disparités de démographie médicale, sont au contraire responsables (mais pas coupables...) de leur agravation.

La plupart des médecins exercent en statut libéral. Cela signifie qu'ils sont seuls responsables de leur revenu. Ils acceptent des aléas majeurs de revenus, l'application des lois du marché, une certaine incertitude sur l'avenir, avec une seule contre-partie : leur liberté, notamment leur liberté d'installation. Il est utile de rappeler cela, car la plupart des opposants à cette liberté sont, eux, tranquillement salariés, et n'envisagent pas un seul instant de voir leurs revenus faire autre chose qu'augmenter paisiblement.

Pour fixer un peu les idées des salariés, nous précisons ici quelques évidences sur un médecin libéral, qu'il travaille en cabinet ou en établissement :

• lorsqu'il travaille moins, il gagne moins
• lorsqu'il part en vacances, il n'a plus de revenus, et doit parfois payer de sa poche un remplaçant
• il en est de même lorsqu'il est malade, (ou autrefois en "congé" maternité) ou lorsqu'il est "en grève" (une seule fois dans sa carrière en général)
• dès la cinquantaine souvent, son revenu diminue car il ne peut plus travailler autant
• s'il est atteint d'une pathologie rendant l'exercice impossible, son revenu diminue ou disparaît sans aucune contre-partie (comme dans l'exemple très fréquent de chirurgiens atteints de polyarthrite rhumatoïde)
• évidemment, il ne connaît ni comité d'entreprise, ni abattement, ni treizième mois, ni prime de licenciement, ni allocation chômage
• en revanche bien évidemment il contribue largement à tous ces "acquis sociaux" auxquels seuls les autres ont droit

Le mode de régulation historique est très simple, il s'agît des lois du marché. Si un médecin généraliste s'installe en zone médicalement sur-peuplée, son revenu sera faible en raison de la concurrence, a contrario les médecins généralistes en zone médicalement sous-peuplée ont une forte activité et donc, au prix de longues heures de consultation, de hauts revenus.

Vous verrez dans les chapitres ci-dessous que les mesures prises par les ministères successifs soi-disant pour remédier aux inéquités démographiques ont au contraire eu exactement les effets inverses. A partir de là une question simple se pose : "ils sont crétins ou bien ils le font exprès ?" On ne peut exclure l'hypothèse -un brin paranoïaque- que ces gens organisent l'échec de leur politique pour finalement justifier des mesures radicales qui enfermeraient la profession dans des statuts de fonctionnaires de la santé.

Ainsi, en déplaçant de force les étudiants en médecine au cours de leurs études, on repeuplerait les zones déficitaires. Concrètement, le concours de l'Internat, qui autrefois était local puis régional, est ainsi devenu national. Au mépris des couples ou familles consitués, on a contraint les étudiants à quitter leur ville pour une autre. Cette mobilité forcée a agravé les inégalités démographiques, et nous le démontrons très simplement : un étudiant marseillais qui est exilé de force à Amiens retournera très probablement à Marseille dès qu'il aura fini son internat. A contrario, un étudiant amiennois qui rejoint Marseille y restera très probablement. Ainsi a-t-on agravé les inégalités démographiques, tout en pourissant la vie des internes.

Très logiquement, depuis il a été décidé de faire de même pour les médecins généralistes. Et pourtant, il était connu de tous que les disparités démographiques étaient plus fortes chez les spécialistes que chez les généralistes. L'explication nous paraît très simple : les spécialistes passaient le concours de l'internat, et non les généralistes. Depuis peu, avec l'Examen National Classant, autre ânerie de fonctionnaires, tout le monde est logé à la même enseigne. Nous prédisons très logiquement un accroissement des disparités démographiques chez les généralistes.

Intention louable, dont les effets sont là aussi très pervers. Les effectifs d'internes ont été artificiellement disproportionnés. Ramené à la population, le nombre d'internes peut doubler d'une région à l'autre. Cette mesure est totalement stupide : dans les villes du sud, il y a tellement peu d'internes que les hôpitaux doivent ouvrir un nombre impressionnant de postes de chefs de clinique. A contrario, dans les régions bien dotées en internes, il n'est pas possible d'ouvrir de tels postes.

Nous écrivons ici une petit apparté à l'usage des non-initiés : contrairement à ce qu'on a pu entendre à la radio, un chef de clinique n'est pas un directeur d'établissement privé. C'est simplement le nom traditionnel d'un statut de médecin thésé qui se situe grosso modo entre l'interne et le praticien hospitalier. Pour s'installer dans le secteur privé, les internes en chirurgie doivent ensuite travailler au moins 1 an comme chef de Clinique.

Voici concrètement ce qui se passe : soit un étudiant du Nord qui devient interne en chirurgie dans le Nord. Il devra ensuite trouver un poste de chef de clinique. Peu de postes sont vacants dans sa région d'origine, il devra donc partir dans le Sud, où il y a, dans beaucoup de services, autant de postes de chefs de clinique que de postes d'internes ! Une fois de plus, la mesure prise a augmenté les disparités.

Septembre 2005,

Emmanuel Chazard

Interne en Santé publique à Lille